El paciente polimedicado

Hace unos días hablaban de nuevo en televisión de la polimedicación en los pacientes mayores.

La imagen que tomaron como referencia no podía ser más desafortunada. Una paciente mayor con una bolsa de plástico llena de cajas de medicamentos que iba sacando lentamente mientras explicaba lo costoso que era vivir teniendo que tomar tantas medicinas.

 

No voy a dar nombres comerciales pero entre los fármacos se encontraba un paracetamol, un laxante, un astringente, una pomada para las varices, una pomada antiinflamatoria, un antihipertensivo y un ansiolítico.

Si somos puristas con el criterio de inclusión de un paciente polimedicado, la señora lo cumplía ya que en total utilizaba siete fármacos, pero la imagen me hizo pensar si realmente nos implicamos en la adecuada utilización de fármacos. No sólo en los que prescribimos sino también ahondando un poco en la automedicación del paciente.

 

Allá por el año 2006 se hizo una campaña mediática sobre el anciano polimedicado en todos los centros de salud y medios de comunicación. Es evidente que los fármacos pueden ser muy beneficiosos para el paciente pero también puden ser fuente de efectos secundarios que tratamos como sintomas, dando lugar a una cadena sin fin de utilización de fármacos. Esto no me lo he inventado yo. Tiene un nombre: cascada terapéutica. En la cascada terapéutica un fármaco produce un efecto secundario que es tratado con otro fármaco que a su vez tiene otro efecto secundario que se tratará con otro fármaco.

 

Es innegable que se hace abuso y mal uso de la prescripción y de la utilización de fármacos.

 

Se estima que en Madrid, unos 60.000 usuarios mayores de 75 años (el 16 % de esta población) consumían en septiembre de 2006 al menos 6 principios activos diferentes. Según un estudio de Law et al, en 1976 el 34% de los ancianos consumían una media de tres fármacos diarios. Estudios más recientes estiman que la media es de 4.5 a 8 fármacos por día.

 

Según otros estudios sólo el 65% de los pacientes que toman cuatro o más fármacos lo hacen correctamente. Este porcentaje baja al 10% en los que toman 9 o más fármacos. Bien por que olvidan la dosis, los toman a frecuencia inadecuada o no los toman.

 

A mayor número de fármacos, mayor número de efectos adversos. La probabilidad de tener una reacción adversa a un medicamento es del 5% en los pacientes que toman un sólo fármaco pero asciende casi al 100% en los pacientes polimedicados. También se sabe que entre el 5 y el 17% de los ingresos hospitalarios en pacientes mayores son debidos a problemas relacionados con el uso de medicamentos.

 

Más datos: no todos los fármacos prescritos tienen una indicación y no todos los fármacos administrados tienen una eficacia demostrada de manera que el 97% de los ancianos que viven en una residencia y el 61% de los que viven en domicilio consumen al menos un fármaco inadecuado.

 

A principios del año 2000 se pusieron en marcha en Estados Unidos, Australia y Reino unido estrategias para revisar el uso de medicamentos en los pacientes mayores de 75 años cada seis meses.

 

Con esta iniciativa se consiguió disminuir en un 41% las visitas no programadas al Centro de Salud, reducir en un 14% la utilización por parte de los pacientes del servicio de urgencias y en un 4% los ingresos hospitalarios. Además se consiguió mejorar el cumplimiento terapéutico ( del 30% inicial al 80%) y se disminuyó el uso de fármacos innecesarios en un 13%.

Esta misma iniciativa es la que la Consejería de Sanidad implantó en todos centros de salud de Madrid en el año 2006. Aunque no tengo yo muy claro que siete años siga rodando con la misma fuerza.
 

El exceso de prescripción y consumo de fármacos puede deberse a distintos factores, como la falta de tiempo en la consulta, pacientes hiperfrecuentadores, pacientes atendidos en distintas consultas por diversos especialistas, falsas creencias del paciente sobre la curación y la mala percepción sobre su salud. Se sabe que el consumo aumenta con la edad, por una mayor prevalencia de patologías crónicas y por una mayor frecuentación de servicios sanitarios. Es mayor en mujeres y es mayor también si intervienen distintos profesionales aumenta la posibilidad de duplicar tratamientos.

 

Es fundamental que el médico disponga de tiempo para:

 

1. Asegurar que existe un diagnóstico preciso.

2. Fijar un objetivo terapéutico claro

3. Realizar un segumiento adecuado.

4. Revisar y reevaluar de forma continuada los medicamentos.

5. Unificar las prescripciones realizadas por diversos especialistas.

6. Valorar la necesidad de mantener un fármaco.

7. Detectar duplicidades.

8. Supervisar la aparición de posibles efectos adversos.

Y para tener en cuenta que antes de añadir un nuevo fármaco es imprescindible:

1. Valorar alternativas no farmacológicas.
2. Considerar la retirada de alguno de los fármacos anteriores.
3. Vigilar la automedicación.
4. Utilizar con precaución fármacos de reciente comercialización
5. Evitar fármacos potencialmente inapropiados o de utilidad terapéutica dudosa.
6. Tener en cuenta la dosis, frecuencia y vía de administración más adecuada para el paciente (edad, peso, talla)
7. Considerar la posible interacción con otros fármacos.

En el caso de fármacos de utilidad terapéutica baja, según algunos estudios, el 94% de ancianos que viven en residencias y el 46% de ancianos que viven en su domicilio consumen alguno de stos medicamentos, frente al 18% de la población general. Entre estos medicamentos se encuentran los vasodilatadores periféricos.

¿Es frecuente prescribir fármacos que no tienen ninguna indicación? Según un estudio ralizado por McDonnell PJ et all, hasta un 8.5% de los fármacos de su grupo de estudio no tenían ninguna indicación.

¿Porqué se utilizan fármacos no indicados?

1. Como efecto placebo.
2. Utilizar fármacos fuera de su indicación como sulpiride por mareos secundarios a un tratamiento hipotensor.
3. Prolongar más allá de lo necesario el uso de un medicamento.
4. Por la denominada cascada terapéutica.

¿Qué otras intervenciones se pueden realizar desde el sistema sanitario sobre la polimedicación?
Recientemente se habla de otro concepto, además de los pasos ya sugeridos: la desprescripción.

Este concepto engloba un proceso de revisión de la prescripción de un paciente comenzando desde la valoración del estado de salud del paciente, siguiendo por la revisión de los diagnósticos y finalizando con la revisión de la indicación de los medicamentos que toma.

El resultado final del proceso es la modificación de las dosis o intervalos de fármacos ya utilizados, y la sustitución o eliminación de otros.

En este proceso se deben tener en cuenta factores como
1. Evidencia centífica y balance riesgo/beneficio de la utilización de un fármaco en un paciente.
2. La situación funcional del paciente.
3. La morbilidad.
4. La calidad de vida del paciente.
5. La farmacología del medicamento: farmacodinámica, farmacocinética, indicaciones, contraindicaciones, interacciones, efectos secundarios).
6. Situación socio familiar del paciente.

Igual que en el programa del anciano polimedicado, en la deprescipción se debe partir de un listado real de los fármacos que consume el paciente. No siempre lo prescrito en consulta es fiel reflejo de lo que el paciente toma. Tenemos que tener en cuenta también los productos que el paciente toma por iniciativa propia así como los productos de homeopatía y herbolario, que también pueden tener sus contraindicaciones, interacciones y efectos secundarios.

En segundo lugar hay que definir un plan terapéutico: ¿qué fármacos se mantendrán? ¿se introducirán otros? ¿se revisará dosis y posología de los que se mantengan? Para ayudarnos a estas decisiones hay herramientas como los criterios Beers y los criterios STOPP/START que permiten identificar qué medicamentos son inapropiados en población anciana. 

 

Para seguir leyendo sobre el tema

Blasco Patiño F et al. El paciente anciano polimedicado: efectos sobre su salud y sobre el sistema sanitario Inf Ter Sist Nac Salud 2005; 29: 152-162.

Gavilán-Moral E, et al. Ancianos frágiles polimedicados: ¿es la deprescripción de medicamentos la salida? Rev Esp Geriatr Gerontol. 2012. doi:10.1016/j.regg.2012.01.003