El sintrom y la vitamina K

Este verano estuve controlando la toma del famoso anticoagulante Sintrom, de una paciente joven.

Era dificil mantenerlo en el rango terapéutico. Y el motivo era simple. La paciente estaba haciendo una dieta de adelgazamiento y estaba consumiendo más cantidad de verdura de lo habitual.

Hay que reconocer que empezar a tomar un anticoagulante se convierte en toda una heroicidad ya que hay que tomar siempre la dosis exacta, a la hora convenida y hacerse periódicamente los controles que, si todo va bien, pueden ser cada 4-6 semanas pero si no hay forma de mantenerlo en rango se deben hacer casi semanales.

El coagulómetro ha sido todo un avance ya que en un momentito, gracias a una muestra de sangre capilar podemos saber el rango del paciente al instante. Recuerdo aún con nerviosismo los tiempos en los que en mi anterior centro de salud la asociación de vecinos exigía en cada reunión el control del tratamiento anticoagulante de esta forma y no en sangre venosa. Se extraía la muestra a primera hora de la mañana y el control se realizaba al final de la mañana o a primera hora de la tarde.

Volviendo al caso de esta paciente joven. Me hizo pensar que quizá no siempre les damos suficiente información a los pacientes sobre los alimentos ricos en vitamina K, que pueden ser una de las causas por las que el paciente no tiene el INR en rango.

Es importante que los pacientes sepan que para mantener el INR dentro del nivel recomendado es fundamental
 * tomar la dosis tal y como se le indica en la hoja

* hacer controles periódicos de su INR

* tomar diariamente la misma cantidad de vitamina K. Se recomienda comer una cantidad fija, entre media taza y una taza del alimento correspondiente, y no hacer cambios drásticos en el consumo de alimentos ricos en vitamina K. Es decir, que si el paciente ingiere diariamente una ensalada no debe eliminar de forma drástica su ingesta para evitar oscilaciones en el control del INR.

 Ahí va un listado de alimentos ricos en vitamina K:

  

	Cantidad	Cantidad de vitamina K
Col rizada	Media taza	531 mcg
Espinacas cocinada	Media taza	444 mcg
Espinaca cruda	1 taza	145 mcg
Col verde	Media taza	418 mcg
Acelgas crudas	Una taza	299 mcg
Acelgas cocinadas	Media taza	287 mcg
Hojas de mostaza crudas	Una taza	279 mcg
Hojas de nabo cocinadas	Media taza	265 mcg
Perejil crudo	Cuarto de taza	246 mcg
Brécol cocinado	Una  taza	220 mcg
Endibia cruda	1 taza	116 mcg
Brécol crudo	1 taza	89 mcg
Repollo cocinado	Media taza	82 mcg
Lechuga de hoja verde	1 taza	57 mcg
Esparragos	4 tallos	48 mcg
Aguacate	1 taza	48 mcg
Atún en aceite	100 gr	45 mcg
Arándanos / moras crudas	Una taza	29 mcg
Tomates secados	100 gr	43 mcg
Aceite de soja	100 gr	184 mcg
Zanahorias	100 gr	29 mcg
Anacardos tostados	100 gr	35 mcg
Clavo	100 gr	142 mcg
Frambuesas	100 gr	8 mcg
Higos	100 gr	4.7 mcg
Peras	100 gr	4.5 mcg

 
Otros alimentos que pueden contener vitamina K son los condimentos ( albahaca, salvia, tomillo, cilantro, orégano), el cebollino, las coles de bruselas, la coliflor, el chile en polvo, el curry, el pimentón, las guindillas, pepinillos en salmuera, ciruelas pasas, los suplementos encapsulados de omega 3 y coenzima Q, el aceite de soja, la lecitina de soja, los aceites vegetales, el té verde, el pomelo, los garbanzos, los puerros, las castañas y el chocolate.

En cuanto a los suplementos dietéticos: uña de gato, arándanos, ruscus, jengibre, ginkgo, castaño de indias, caramelos de regaliz, meliloto, trébol rojo, hipéricum, cúrcuma… no se sabe la dosis exacta de vitamina K por lo que se recomienda evitarlos.

Por cierto, hablando de vitaminas, hay estudios que asocian a la vitamina E con efectos anticoagulantes. Este efecto es importante a partir de 1.000 UI al día. Las dosis inferiores a 800 UI no suponen ningún riesgo en pacientes anticoagulados.

 

Yo, que he vivivo y vivo las alergias alimentarias de mi hija, comprendo perfectamente lo complicado que debe ser mantener a raya la dieta con la toma de Sintrom. Pero no queda otra. 

El paciente polimedicado

Hace unos días hablaban de nuevo en televisión de la polimedicación en los pacientes mayores.

La imagen que tomaron como referencia no podía ser más desafortunada. Una paciente mayor con una bolsa de plástico llena de cajas de medicamentos que iba sacando lentamente mientras explicaba lo costoso que era vivir teniendo que tomar tantas medicinas.

 

No voy a dar nombres comerciales pero entre los fármacos se encontraba un paracetamol, un laxante, un astringente, una pomada para las varices, una pomada antiinflamatoria, un antihipertensivo y un ansiolítico.

Si somos puristas con el criterio de inclusión de un paciente polimedicado, la señora lo cumplía ya que en total utilizaba siete fármacos, pero la imagen me hizo pensar si realmente nos implicamos en la adecuada utilización de fármacos. No sólo en los que prescribimos sino también ahondando un poco en la automedicación del paciente.

 

Allá por el año 2006 se hizo una campaña mediática sobre el anciano polimedicado en todos los centros de salud y medios de comunicación. Es evidente que los fármacos pueden ser muy beneficiosos para el paciente pero también puden ser fuente de efectos secundarios que tratamos como sintomas, dando lugar a una cadena sin fin de utilización de fármacos. Esto no me lo he inventado yo. Tiene un nombre: cascada terapéutica. En la cascada terapéutica un fármaco produce un efecto secundario que es tratado con otro fármaco que a su vez tiene otro efecto secundario que se tratará con otro fármaco.

 

Es innegable que se hace abuso y mal uso de la prescripción y de la utilización de fármacos.

 

Se estima que en Madrid, unos 60.000 usuarios mayores de 75 años (el 16 % de esta población) consumían en septiembre de 2006 al menos 6 principios activos diferentes. Según un estudio de Law et al, en 1976 el 34% de los ancianos consumían una media de tres fármacos diarios. Estudios más recientes estiman que la media es de 4.5 a 8 fármacos por día.

 

Según otros estudios sólo el 65% de los pacientes que toman cuatro o más fármacos lo hacen correctamente. Este porcentaje baja al 10% en los que toman 9 o más fármacos. Bien por que olvidan la dosis, los toman a frecuencia inadecuada o no los toman.

 

A mayor número de fármacos, mayor número de efectos adversos. La probabilidad de tener una reacción adversa a un medicamento es del 5% en los pacientes que toman un sólo fármaco pero asciende casi al 100% en los pacientes polimedicados. También se sabe que entre el 5 y el 17% de los ingresos hospitalarios en pacientes mayores son debidos a problemas relacionados con el uso de medicamentos.

 

Más datos: no todos los fármacos prescritos tienen una indicación y no todos los fármacos administrados tienen una eficacia demostrada de manera que el 97% de los ancianos que viven en una residencia y el 61% de los que viven en domicilio consumen al menos un fármaco inadecuado.

 

A principios del año 2000 se pusieron en marcha en Estados Unidos, Australia y Reino unido estrategias para revisar el uso de medicamentos en los pacientes mayores de 75 años cada seis meses.

 

Con esta iniciativa se consiguió disminuir en un 41% las visitas no programadas al Centro de Salud, reducir en un 14% la utilización por parte de los pacientes del servicio de urgencias y en un 4% los ingresos hospitalarios. Además se consiguió mejorar el cumplimiento terapéutico ( del 30% inicial al 80%) y se disminuyó el uso de fármacos innecesarios en un 13%.

Esta misma iniciativa es la que la Consejería de Sanidad implantó en todos centros de salud de Madrid en el año 2006. Aunque no tengo yo muy claro que siete años siga rodando con la misma fuerza.
 

El exceso de prescripción y consumo de fármacos puede deberse a distintos factores, como la falta de tiempo en la consulta, pacientes hiperfrecuentadores, pacientes atendidos en distintas consultas por diversos especialistas, falsas creencias del paciente sobre la curación y la mala percepción sobre su salud. Se sabe que el consumo aumenta con la edad, por una mayor prevalencia de patologías crónicas y por una mayor frecuentación de servicios sanitarios. Es mayor en mujeres y es mayor también si intervienen distintos profesionales aumenta la posibilidad de duplicar tratamientos.

 

Es fundamental que el médico disponga de tiempo para:

 

1. Asegurar que existe un diagnóstico preciso.

2. Fijar un objetivo terapéutico claro

3. Realizar un segumiento adecuado.

4. Revisar y reevaluar de forma continuada los medicamentos.

5. Unificar las prescripciones realizadas por diversos especialistas.

6. Valorar la necesidad de mantener un fármaco.

7. Detectar duplicidades.

8. Supervisar la aparición de posibles efectos adversos.

Y para tener en cuenta que antes de añadir un nuevo fármaco es imprescindible:

1. Valorar alternativas no farmacológicas.
2. Considerar la retirada de alguno de los fármacos anteriores.
3. Vigilar la automedicación.
4. Utilizar con precaución fármacos de reciente comercialización
5. Evitar fármacos potencialmente inapropiados o de utilidad terapéutica dudosa.
6. Tener en cuenta la dosis, frecuencia y vía de administración más adecuada para el paciente (edad, peso, talla)
7. Considerar la posible interacción con otros fármacos.

En el caso de fármacos de utilidad terapéutica baja, según algunos estudios, el 94% de ancianos que viven en residencias y el 46% de ancianos que viven en su domicilio consumen alguno de stos medicamentos, frente al 18% de la población general. Entre estos medicamentos se encuentran los vasodilatadores periféricos.

¿Es frecuente prescribir fármacos que no tienen ninguna indicación? Según un estudio ralizado por McDonnell PJ et all, hasta un 8.5% de los fármacos de su grupo de estudio no tenían ninguna indicación.

¿Porqué se utilizan fármacos no indicados?

1. Como efecto placebo.
2. Utilizar fármacos fuera de su indicación como sulpiride por mareos secundarios a un tratamiento hipotensor.
3. Prolongar más allá de lo necesario el uso de un medicamento.
4. Por la denominada cascada terapéutica.

¿Qué otras intervenciones se pueden realizar desde el sistema sanitario sobre la polimedicación?
Recientemente se habla de otro concepto, además de los pasos ya sugeridos: la desprescripción.

Este concepto engloba un proceso de revisión de la prescripción de un paciente comenzando desde la valoración del estado de salud del paciente, siguiendo por la revisión de los diagnósticos y finalizando con la revisión de la indicación de los medicamentos que toma.

El resultado final del proceso es la modificación de las dosis o intervalos de fármacos ya utilizados, y la sustitución o eliminación de otros.

En este proceso se deben tener en cuenta factores como
1. Evidencia centífica y balance riesgo/beneficio de la utilización de un fármaco en un paciente.
2. La situación funcional del paciente.
3. La morbilidad.
4. La calidad de vida del paciente.
5. La farmacología del medicamento: farmacodinámica, farmacocinética, indicaciones, contraindicaciones, interacciones, efectos secundarios).
6. Situación socio familiar del paciente.

Igual que en el programa del anciano polimedicado, en la deprescipción se debe partir de un listado real de los fármacos que consume el paciente. No siempre lo prescrito en consulta es fiel reflejo de lo que el paciente toma. Tenemos que tener en cuenta también los productos que el paciente toma por iniciativa propia así como los productos de homeopatía y herbolario, que también pueden tener sus contraindicaciones, interacciones y efectos secundarios.

En segundo lugar hay que definir un plan terapéutico: ¿qué fármacos se mantendrán? ¿se introducirán otros? ¿se revisará dosis y posología de los que se mantengan? Para ayudarnos a estas decisiones hay herramientas como los criterios Beers y los criterios STOPP/START que permiten identificar qué medicamentos son inapropiados en población anciana. 

 

Para seguir leyendo sobre el tema

Blasco Patiño F et al. El paciente anciano polimedicado: efectos sobre su salud y sobre el sistema sanitario Inf Ter Sist Nac Salud 2005; 29: 152-162.

Gavilán-Moral E, et al. Ancianos frágiles polimedicados: ¿es la deprescripción de medicamentos la salida? Rev Esp Geriatr Gerontol. 2012. doi:10.1016/j.regg.2012.01.003

¿Porqué cuándo tienes un hijo no te dan un manual de instrucciones?

Cuando una decide tener un hijo debería comprarse el manual "cómo ser madre y no morir en el intento". ¿Cómo? ¿qué? ¿que no lo venden? Ah! Que no existe!

Bueno, lo dicho. Que debería haber un manual que te enseñase a cómo sobrevivir cada día, ante cada nuevo reto.

Este año, por carnavales, en el colegio de mis hijos decidieron que los disfraces deberían versar sobre la naturaleza así que unos irían de frutas, otros de hortalizas, otros de flores, otros de arbustos.

 

¿Vaya por dios! Qué manía tiene el director con hacernos coser a las madres. Y dónde ha quedado eso de disfrazarte de lo que te apetezca, que traducido a mi idioma de madre corriendoatodositiosinllegaraningunaparteatiempo es comprarlo ya hecho o reciclarlo del armario de los primos mayores.

Pues no, señores, este año había que hacer el disfraz.  

 

Y ahí viene el segundo trago que hay que pasar y que no es otro que hablar en el parque con las mamis de los otros niños sobre cómo se cose el disfraz de racimo de uvas y dónde comprar la tela.

- Mira chica, si es facilísimo, tu coges y haces el patrón en papel de seda y luego haces la prueba y si queda bien, pues lo dibujas encima de la tela, lo cortas, lo hilvanas y se lo pruebas de nuevo. Si le queda bien, a coser y punto.

Mira chica (pienso yo, claro! puesto que ni me atrevo a decirlo): que yo soy de ciencias, que cuando me dieron a elegir en el cole entre diseño y costura yo elegí diseño y que no he hecho un patrón, ni hilvanado en toda mi vida....Hilvanar....curiosa palabra, por cierto.

En fin...tomas nota de todo en tu agenda/libreta de notas donde apuntas todo: las reuniones, los cumpleaños, la lista de la compra, cómo se hace el bizcocho sin huevo y ahora cómo se hace un disfraz de uvas.

El tercer trago es ir a la tienda a comprar la tela. Yo que no tengo ni un minuto que perder me desespero cuando me encuentro con una cola interminable de mujeres charlando sobre cómo hacer el disfraz de tomate, o de árbol o de anthurium....que en mi vida he visto conversación más aburrida.

Como ves pasar los minutos y casi, si me apuras las horas, al final llamas desesperada a tu amiga Maite, que es muy apañada y le pides que te eche una manita.

Pero tu amiga Maite está en Estocolmo en viaje de trabajo y no vuelve hasta la semana que viene y el tiempo apremia y el disfraz es para dentro de dos días....así que ¿sabes lo que te digo?...pues que voy a ver qué encuentro en la tienda de disfrazes del Zoco.

Llegas allí, a media hora del cierre y todas las madres que eligieron diseño en vez de costura han decidido ir al mismo sitio a por el mismo disfraz y a la misma hora.

Y claro, sigues viendo el tiempo pasar mientras intentas mantener a tus hijos a raya para que no destrocen la tienda. Porque en el Zoco, las chicas son muy pijas y sus hijos es que ni se mueven pero los tuyos no paran de correr de un lado a otro buscando el disfraz de dinosaurio y sacando todas las espadas del cesto.

Cuando por fin te toca sólo queda un disfraz más o menos relacionado con el tema elegido, pero es de tomate, y es de la talla 4 y tu necesitas la 8 por lo menos y en la clase de tu hijo deben ir de frutas y mi hijo me recuerda que el tomate NO es una fruta.

Tu hijo reniega porque no quiere ir de tomate, quiere ir de Anakin Skywalker y encima el disfraz le pica y encima casi ni le cierra....

Pero el tiempo apremia y no hay lugar para tonterías así que te llevas el disfraz de tomate, por el módico precio de 28 euros bajo la mirada airada de tu hijo que sigue gritando que quiere llevar el disfraz de Anakin.

Cuando ya hemos conseguido pagar, enpaquetar el disfraz y guardar mi vergüenza en el fondo del bolso, junto con los pokemon y los muñecos de Ben 10, enfilas lo más rápidamente posible hacia el coche y subes pensando que al año que viene YO me disfrazo de  Cruella De Vil...o de Darth Vader.

Palabrita de Avefénix.

 

Las barrancas de Burujón

Hace unos días escribí sobre rutas toledanas. En concreto sobre Las Barrancas de Burujón.

La escena final del  nuevo anuncio de coca cola light se grabó allí a primeros de febrero (abc toledo)

La vida se vive hacia adelante

Esta mañana, triste por que está nublada y por las noticias que nos siguen día a día, como tantos como los que nos preceden y los que nos quedan por pasar, con tantas noticias nefastas, con la crisis económica, social, laboral, financiera, de valores, como la queramos llamar. Con el riesgo de perder lo que tenemos, nuestras cómodas vidas, de tener que apretarnos el cinturón y prescindir de gastos superfluos para centrarnos en los realmente importantes me he encontrado este maravilloso texto a continaución del mío, sobre una historia que cuando la conocí hace años me sobrecogió y me hizo plantearme muchas cosas.

Es la historia de Fernando Parrado que conocí a través de la película VIVEN que narra su increible experiencia. No he tenido la suerte de que él me diera una conferencia o me diera un curso, pero sí tuve la suerte de que me dieran a conocer su historia en cursos sobre Liderazgo y toma de decisiones.

En estos cursos comprendí que los cursos no sirven de nada si no hay materia prima y predisposición.

A estos pobres infelices no les dieron un curso de liderazgo pero estoy segura de que en sus familias, en sus escuelas se fue forjando un carácter y unos valores que fueron determinantes a la hora de sobrevivir a semejante experiencia.

Liderazgo, toma de decisiones, trabajo en equipo....algo que ahora suponen horas en un máster, para ellos fue algo natural pero sobre todo necesario para salir adelante. Cuando veo cómo la gente desprecia su trabajo y pierde el interés por realizar las tareas en equipo, para salir adelante, aprendiendo a tomar decisiones, me apena mucho. Pero gracias a Dios, hoy llueve y mañana sale el sol y en este día nublado, "reecontrarse" con Fernando Parrado, es toda una lección para seguir aprendiendo y luchando por salir adelante.

Fernando Parrado es uno de los supervivientes de la tragedia de los Andes de 1972. Ha dado montones de conferencias a lo largo del mundo a ejecutivos y empresarios sobre toma de decisiones y liderazgo. En octubre de 1972 el avión en el que viajaba con su equipo de rugby uruguayo se estrelló en los Andes. En el avión viajaban 45 personas de las cuales sólo sobrevivieron 29 personas aunque dos de ellas fallecieron pocos días después por las heridas ocasionadas en el accidente y ocho más murieron por una avalancha de nieve. En las siguientes semanas fallecieron tres más.

 

En resumen,16 personas lograron sobrevivir 72 dias en una montaña sin agua ni comida.

 

En una se sus conferencias Fernando Parrado narró los momentos más relevantes de aquella historia que parece increíble en la que tuvo que sobreponerse a la muerte de su madre y de su hermana y a la de amigos y compañeros de juego para luchar por su propia vida.

 

"¿Cómo es posible sobrevivir en estas circunstancias tan adversas?  Sobrevivimos porque hubo liderazgos, toma de decisiones y espíritu de equipo, porque nos conocíamos desde mucho antes. Sin embargo, no hay que olvidar que en la vida el factor suerte es fundamental. En aquellos tiempos en el aeropuerto de Montevideo no daban número de asiento para abordar un vuelo internacional. Uno se sentaba donde quisiera. A mí me tocó, por casualidad, la fila 9, junto a mi mejor amigo. Cuando el avión chocó con la montaña, se partió en dos. De la fila 9 para atrás no quedó nada. Los 29 sobrevivientes iniciales, tras el primer impacto, viajabamos en la parte que quedó a salvo. De ellos, 24 no sufrieron un rasguño. Así, los menos afectados empezaron a ayudar, actuando como un verdadero equipo. Tuvimos que administrar muy rigurosamente la comida, los pedacitos de chocolate y maní que habia en el avion, al punto de comer un grano de mani por hora, cada uno. Marcelo, nuestro capitán y líder, asumió su rol para contenernos cuando le preguntábamos qué pasaba que no llegaba el rescate. Decidimos aguantar. Pero días después el líder se desmoronó. La radio trajo la noticia de que había concluido el rescate, que no nos buscarían mas, que nos daban por desaparecidos, nos dimos cuenta de que si queriamos sobrevivir, tendriamos que arreglárnoslas por nuestros propios medios. El líder se quiebra, se deprime y deja de serlo. Fue algo asi como si ahora mismo yo cierro esta sala, bajo la temperatura a menos 20 grados, sin agua ni comida, y nos ponemos a esperar quién muere primero.

 

Ahí fue cuando me di cuenta de que al universo no le importa lo qué nos pasa. Para el universo mañana saldrá el sol y se pondrá como siempre, como cada dia. Comprendi que los que teniamos el problema eramos nosotros. Por lo tanto, tuvimos que tomar decisiones.  Teníamos que comer, y las proteínas que necesitabamos estaban en el cuerpo de los que habían muerto. Hubo un pacto entre nosotros. No teníamos opción. Nos enfrentabamos a una verdad cruda e inhumana y era la única manera de sobrevivir.  Hubo planificación, estrategia, desarrollo. Cada uno empezó a hacer algo útil, que nos ayudara a seguir vivos: haciamos zapatos, bastones, pequeñas expediciones hasta kilometros de distancia de los restos del avion para ver si encontrábamos vida, pero nunca vimos nada que nos esperanzara. Así fuimos convenciendonos de que estábamos en una prisión de hielo. Hasta que me eligieron para la expedición final, porque la montaña nos estaba matando, nos debilitaba, se nos acababa la comida. Subí aterrado a la cima de la montaña con Roberto Canessa. Pensábamos ver desde allí los valles verdes de Chile y nos encontramos con nieve y montañas a 360 grados. Ahí decidí que moriría caminando hacia algún lugar.

Y cuando las condiciones climaticas lo permitieron, caminando hacia algún lugar indeterminado, con mis amigos Nando y Canessa, vimos a un campesino chileno que avisó a las autoridades de un pueblito cercano, aparecio aquel helicoptero que fue nuestra salvacion. Los equipos de rescate vinieron pocos días después.

 

Pero ese no era el final de la historia. Mi verdadera historia empezó meses despues del accidente, al regresar a mi casa sin mi madre ni mi hermana. Sin los amigos de siempre. Tenía que comenzar a vivir con el trauma de todo lo que había vivido en esos 72 días.

¿Crisis hoy? ¿De qué crisis me hablan? ¿Estrés? ¿Qué estrés? Estrés es estar muerto a miles de metros de altura sin agua ni comida, y sin esperanzas.

Dos años después del accidente mi padre mi dijo: Mirá para adelante, solo para adelante, andá tras esa chica que te gustaba, tené una vida, trabajá. Yo cometí el error de no decirle a tu madre tantas cosas por estar tan ocupado.

Las empresas son importantes, el trabajo lo es, pero lo verdaderamente valioso está en casa después de trabajar: la familia. Y fuera de casa, los amigos. No se olviden de quienes tienen al lado, porque no saben lo que va a pasar mañana y tampoco saben cuanto van a necesitar a esas personas, cuidenlas con amor, no las traicionen".

Así que, aunque creas que lo que dejas atrás es más hermoso, la vida se vive mirando hacia adelante.
No cometas el error de vivir hacia atrás.